社區發展季刊

就在2015年12月18日，立法院通過「病人自主權利法」，滿20歲民眾可以預立「醫療決定」，當未來若病況經專科醫師、緩和醫療團隊確診為末期病人、處於不可逆轉的昏迷狀況、永久植物人狀態、極重度失智，醫師可以按照病人預先擬好的醫療決定，終止、撤除或不施行維持生命治療或灌食，並不負刑事與行政責任（自由時報，2015）。

臺灣傳入「安寧緩和」近二十餘年，發展至今愈來愈有本土特色。2009年安寧療護納入全民健康保險正式給付項目，並擴及八大非癌症疾病末期的安寧療護，目的在於生命末期可以達到「善終」。余尚儒（2011）認為當高齡者因各種原因，造成無法自理以致於出現失能，初期開始需要長期照顧的時候，有機會就應該導入安寧療護觀念，主動讓長期照顧與安寧療護接軌，以維持非癌症末期病人照顧的連續性，才是讓高齡者得到最好生活品質的方法。趙可式（2009）認為有些存活期較長的末期病人有安寧療護的需求，建議可以開發長期照顧機構提供服務，以維持生命後期的照護品質。故未來小型老人長期照顧機構，如何滿足需要安寧緩和老人的需求，並且提供最適合的服務方式，勢必成為小型老人長期照顧機構的重要課題。

依據老人福利機構設立標準，老人長期照顧機構可區分為大型、小型兩種。而小型老人長期照顧機構乃是指「收容老人人數為五人以上，五十人以下之機構，其不需登記為財團法人、不對外募捐、不接受補助及不享受租稅減免」之機構型式。小型老人長期照顧機構除了提供個人照顧、健康照顧、社會生活照顧等各個層面之照顧組合，團隊人員有護理師、照顧服務員、社工（師）、醫師、營養師、復健師、物理治療師等跨專業人員進行個案服務。楊培珊（2000）指出未來小型養護機構要提升機構整體照護服務品質，及提升占床率和評鑑優等之目標，將有賴於社工人力。因而社工的角色是有利於維護小型老人機構的形象，建立機構與家屬之間的橋樑（蕭雅丹，2010）。

研究者之一目前於小型老人長期照顧機構任職，擔任三家機構社工，與老人共同面臨人生四大課題中的「老、病、死」。在服務過程，遇到老人緊急送醫，常面臨各種急救或侵入性治療抉擇困境。又加上醫療法第60條規範：「醫院、診所遇到危急病人，應先予適當之急救，並依其人員及設備能力予以救治或採取必要措施，不得無故拖延。」雖然2000年「安寧緩和醫療條例」的立法，乃是「為尊重不可治癒末期病人之醫療意願及保障其權益，特制定本條例」，法規中定義的「末期病人」，「指罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者」，經簽署特定格式的文件後，得以選擇安寧緩和醫療，「施予緩解性、支持性之安寧醫療照護，或不施行心肺復甦術」（朱育瑩，2012）。可是這樣法規的定義卻未使老人緊急送醫過程得到緩解，造成在醫療決策當中老人無法「善終」。

從研究者服務過程中，若向家屬提供「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」資訊，多數家屬處於不能接受的情況，因為怕被冠上不孝子女的名稱，而產生罪惡感，但是當老人入住機構一段時間，家屬在態度上變得積極，主動表示願意簽署「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」，且要求機構不要對老人施予積極治療，不要送醫，期望能夠在院內往生；而低收入戶安置個案，家屬對於「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」接受度較高。有些家屬會以經濟方面考量，決定是否簽署「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」；有些家屬會以「善終」觀念作為簽署意願。

除此之外，家屬在簽署過程中扮演重要角色，正如吳讚美等（2009）所述，臺灣八成以上「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」的簽署，通常是由家屬代理老人的醫療行為，其機構聯繫窗口亦是以家屬作為主要義務人。而無家屬的獨居老人，入住「機構」以後，「機構」即成為決定老人所有事務的代理人，包含醫療行為的決策權和急救等相關事務，機構作為老人合法的代理人，醫療決策決定容易忽視老人自身的權益。

人面對生命的終點，往往沒有太多的決定權，當面臨死亡之際，病人、家屬要能夠接受即將往生的事實，因而交代清楚，且達成共識，才能做到趙可式（2012）提出的四道人生：「道謝、道歉、道別、道愛」，放下生命的重擔，走得坦然、安詳。過去對於小型老人長期照顧機構從事安寧緩和服務資料以社工視角探討資料甚為缺少，相關主題研究對象多是以護理人員或醫務社工為主，而研究場域也多以醫療單位的加護病房、安寧病房為主。因此，本研究以小型老人長期照顧機構社工為對象，希望探討此類社工從事安寧緩和相關服務常用之專業技巧與倫理議題。