社區發展季刊

壹、前言


臺灣八年內即將進入老年人口占總人 口二成以上的超高齡社 會，2010 年國民 長期照護需要調查指出，失能率有隨年齡 增加而上升的趨勢 ( 白其怡 , 彭美琪 et al. 2015)。面對在地安老的諸多議題，居家醫 療整合照護網絡的整合運作是一項帶著緩 和照護觀點的健康促進行動。本文試圖從 健保試辦一年多的居家醫療照護整合計畫 其中一個「個案」的網絡關係結構來理解 其運作的機制。居家醫療整合照護網絡的 供給需求目前仍在發展中，從模式建構到 穩定發展的時間軸變化，是相當複雜的實 務議題，而臺灣租稅負擔率與許多國家相 比較低 ( 財政部統計處 2014)，政府可使用 的稅收資源有限，較難系統性地回顧相似 背景的國內外模式。以患者需求較複雜的 安寧居家模式為例：

美 國 阿 拉 斯 加 有 The Helping Hands Program，醫師（一季訪視一次）、居家護 理師（一週訪視一次）與在地村民組成團隊。有村民受訓成社區健康助手，與醫護保持聯繫並在指導下執行部分醫療措施； 或受訓成照顧服務員，提供洗澡與家務； 或擔任志工送餐。計畫內容翻譯成在地方 言錄製有聲檔，也邀請村民參與焦點團體 訪談，排除文化衝突。例如訪談後才知傳 統文化認為有人來家裡服務是恥辱的，這 件事被寫成情境故事澄清。在宅死亡率從1997 年的三成，計畫執行二年後上升為七 成 (DeCourtney,   Jones et al. 2003)。 瞭 解 社 區脈絡、促成居家醫療整合照護網絡的社 區參與是成功要素。

主動出擊的志工和村里長亦是居家 醫療整合照護網絡整合運作的社區後盾。 印 度 喀 拉 拉 的 Neighborhood Network in Palliative Care， 由 10 至 15 位 受 訓 志 工 為 小組，主動發現在宅個案問題。小組確認 問題、形成解決方案、連結社區醫護；他 們構成慢性與不可治癒病患的社區支持系 統，藉由情緒支持、提高藥物與護理遵從 性、及早回報症狀、社會甚至財務上的支 持， 補 充 既 有 的 居 家 醫 療 (Kumar 2007)。臺大醫院金山分院則由里長擔任安寧志工，說明在宅安寧治療過程化解鄰里親屬 的疑慮，地理偏遠處個案在自宅病情變化 時，里長先行抵達提供心靈支持，個案往 生後也代為往返醫院領取死亡證明書 ( 劉 嘉仁 , 徐愫萱 et al. 2015)。

臺灣全民健康保險自 1995 年開辦以 來，陸續對不同醫療需求的失能 者，例 如更換管路、精神障礙、末期病患、呼吸 器依賴等，分別提供到宅服務給付方案。2016 年健保署啟動「居家醫療照護整合計 畫」，將不同族群的到宅服務給付整合為「居家醫療」(S1)、「重度居家醫療」(S2)、「安寧療護」(S3) 三階段。收案條件、時 間、照護內容與訪視頻率，由醫師決定 ( 衛 生福利部中央健康保險署 2017)。失能者就 醫政策朝「在宅」、「整合」的方向演進。 

嘉義人口組成趨向高齡，以 2016 年2 月為例，嘉義市老年人口占總人口比為12.88％、嘉義縣為全國最高 18.03％。嘉 義的醫院最早溯及 1999 年就投入居家服 務與送餐等長照服 務，2015 年開始有醫師嘗試居家醫療整合照護網絡的整合運作( 余尚儒 2017)。本研究目的探討醫院與社 區建構「居家醫療整合照護網絡」運作模 式及影響因素、瞭解網絡參與者互動聯繫 情形，並提出應對超高齡社會的建議。

關鍵詞 : 居家醫療照護整合計畫、居家醫療、長期照護、居家服務、超高齡
作者 : 曾文宏、陳端容、喬嘉、孫文榮