社區發展季刊

西元1946年世界衛生組織（World Health Organization, 1947）的國際衛生會議指出「健康是一個完整的生理，心理和社會福祉，而不僅是沒有疾病或不虛弱的狀態。」此即強調「健康」是一種全人且多面向的概念。除了遺傳或生物因素會影響健康，其他社會因素如社會階層、壓力、早年生活經驗、社會排除、失業、社會支持、飲食習慣及居住狀況等，皆被證實能影響個人健康情形（Wilkinson & Marmot, 1998），所以健康照顧包含了科學（Sciene）和社會（Society）兩個面向，彼此互為周全性、協調性和連續性的功能及角色（黃源協，2014）。傳統臺灣醫療體系，是以醫師為主導的醫療團隊（physician-coordinated team）為主，隨著病患就醫權益與自主意識提升，病患與家屬以及醫護成員也尋求更佳的醫療模式，開始探討生活與生命的品質。疾病的發生、治療成效與復健，並非只取決於生理因素，而是受到生理－心理－社會（bio-psycho-social）三方面交互作用的影響，「以病患為中心」的醫療照護已成為目前醫療服務準則，因此在醫療過程中必須包含具有其他專業訓練的人員，形成一個團隊工作（team work）來處理病患的疾病，以及與疾病相關的問題（宋麗玉，2002）。

醫務社會工作即「社會工作者運用社會工作知識與技術於醫療衛生機構，從社會暨心理層面來評估並處理案主的問題，以醫療團隊成員之一，共同協助病患及家屬排除醫療過程中之障礙，不但使疾病早日痊癒，病患達身心平衡，並使因疾病而產生之各種社會問題得以解決，同時促進社區民眾之健康。」（莫藜藜，1998）。

臺灣人口老化速度快速，自民國82年已邁入65歲以上老年人口占全國人口7%的「高齡化（ageing）社會」，至民國103年底，65歲以上老年人口占全國人口已達12%（內政部統計處，2015）。依據國家發展政策委員會「中華民國人口推計（103-105）報告」，由於戰後嬰兒潮世代陸續成為65歲以上人口，民國103年至114年將成為我國人口高齡人口成長最快速的期間，預估於民國107年老年人口比率將達14%，臺灣就進入「高齡（aged）社會」，於民國114年老年人口比率達20%，即進入世界衛生組織（WHO）所定義的「超高齡（super-aged）社會」。

除老年人口的增加，行政院衛生署（現為衛生福利部）於民國99年進行我國「國民長期照護需要調查」，針對各縣市5歲以上民眾進行抽樣調查，以了解全國民眾失能情形，並作為發展長期照護保險及服務體系參考，總計35萬人為此調查樣本。結果發現我國5歲以上失能率2.98%，且失能率隨著年齡增加亦有增加的趨勢，不論是男性或女性，65歲以上者失能率較5至64歲者有明顯上升趨勢，且失能率在85歲以上為最高。至民國104年全人口失能人數達76萬人，全人口失能率增至3.36%，推估國人一生中長照需求時間約7.3年，男性6.4年，女性8.2年（衛生福利部社會保險司，長照保險制度規劃，2015），而此可見長期照顧需求與日俱增。

近年我國推展疾病診斷關聯群（diagnosis related group, DRG）及急性後期照護（post-acute care），因成本考量，醫院面臨縮短病患平均住院日（average length of stay）的壓力。「出院準備服務」是依病患病況之需要，透過醫療團隊努力，以確保健康照護的持續性。透過出院準備專人協助，評估病患出院後可能出院的照顧問題，整合社區醫療照護資源，與病患、家屬及醫療團隊相互溝通、協調。讓病患在人性化考量下，符合醫療、健保、生活照護品質及成本效益訴求下，提升病患、家屬自我照顧知識及技能，使病患可安全順利的返家照顧或轉介至合適的社區照護資源，以達到妥善的照顧品質（秦燕，2009）。綜上所述，老年人口增加、失能人口增加、扶老率增加，加上疾病型態改變、家庭結構改變、家庭照顧提供者減少，全民健保的制度及醫療服務型態的轉型，長期照顧需求增加，各醫院積極推展出院準備服務，以整合衛生醫療與社會福利，而此可見，出院準備服務為結合醫院、急性後期照護及長期照顧服務完整連續性照顧模式相當重要的一環，透過出院準備服務與長期照顧管理中心的連結，才能使民眾獲得更適切的服務協助（陳亮汝、蔡麗珍，2012）。