社區發展季刊

在這篇文章中我們要討論芬蘭健康照顧中的社會工作，並且聚焦在我們從九十年的芬蘭健康社會工作(health social work)[1]歷史中所學習到的經驗。我們要試著回答下列問題：為何健康照顧需要社會工作者？社會工作者對芬蘭的健康照顧以及有健康問題、生病及障礙的民眾的福址之貢獻為何？在呈現芬蘭福利國家的脈絡之後，我們將描述社會工作在芬蘭健康照顧體系中的位置與地位，並且簡短地概述芬蘭健康社會工作的歷史。然後我們要討論健康社會工作者的目標與任務。最後，我們要討論芬蘭健康社會工作者的現況與未來的視野及挑戰，並且為這篇文章作結論。我們的書寫是根據對芬蘭健康社會工作相關文獻的閱讀，第一作者近來從事健康社會工作的經驗，以及第二作者長期以來從事健康實務、研究與教學的社會工作，及其與健康社會工作實踐者持續合作的生涯經驗。

芬蘭是北歐福利國家之一，而北歐福利國家素來以其完善的社會福利體系，如社會福利給付(social benefits)、社會服務及免費教育等等而聞名。北歐福利國家的標準傳統(normative tradition)包括公民的平權、福利提供的普及主義(universalism)，以及必須供給每一位公民最低生計及基礎的社會與健康服務的公共責任。這些價值至今都被其公民所支持，並且從1995年開始社會與經濟權也在憲法中被保障。然而，批判的時事評論者認為芬蘭從1990年代初就已經從福利國家轉型為競爭國家(a competition state)，國際的競爭力，而非公民的需求，被當作政策的主要訴求。政策的脈絡是重要的，因為健康社會工作實務在許多方面都和健康政策及社會政策相關。當我們討論芬蘭健康社會工作的現況以及未來的視野與挑戰時，我們要進一步檢視這些相關政策的發展。

芬蘭是個人口稀少的國家。在2010年年底芬蘭的總人口數是5,375,276人（芬蘭2010年官方統計）。芬蘭健康照顧的組織層級由下而上依序為：健康中心、地區醫院、中央醫院、以及大學醫院。主要的健康照顧是由地區醫療中心所提供，而地區醫療中心是由一個或多個地方政府（municipality，等同臺灣的鄉鎮層級）所聯合運作的。21個健康照顧的行政區在地區醫院、中央醫院以及大學醫院的門診提供專科的照顧。除了醫院以外，精神科的院外診所(psychiatric outpatient clinics)也提供專科的心理健康照顧(specialized mental health care)。最大的健康照顧行政區是赫爾辛基(Helsinki)和烏西瑪(Uusimma)，提供的專業服務量有一百五十萬人（HUS 2010年年度報告）。除了公共健康照顧服務之外，私人的健康照顧服務也逐漸增加，而這主要是在專科照顧和職業健康照顧(occupational health care)。

由上述這些組織所僱用的社會工作者就稱為健康社會工作者（a health social worker，以下簡稱健康社工）。健康社工意指在服膺健康照顧組織的目標之健康政策的架構下工作的社會工作者。然而，在所有組織中的工作人員都有可能從事與身體健康、心理健康與民眾福址有關的工作，並且也都有可能關注與民眾生活情境相關的社會健康決定因素與面向(social health determinants and dimensions)(Heinonen et al, 2009)。健康社工參與病人的治療、復健與出院計畫，並且在與病人生活情境相關的各種社會和金錢等問題上做諮詢。健康社工在他們的工作中根據法律和法規來執行社會政策，進行社會保護和預防。健康社工有一個重要的角色在於確保病人能夠得到所有在他們的處境中依法應得的福利給付與服務。由於擁有多面向且複雜的福利給付架構的完善社會福利體系，這樣的任務要求是嚴格的。在發展一個健康與福址的全方位觀點上社會工作者可以說是位於最前線，而這個特點也突顯了他們和其他照顧專業工作者的不同。他們的目的是要影響個人或家庭或群體的生活情境與社會情境，並且協助去維繫或改善它們。無論如何，日常生活取向(everyday life orientation)而非診斷的重要性被突顯。在醫院的照顧當中，病人接受到社會工作者的社會心理支持，而在出院的情境中他們也接受到社會工作者在社會安全方面的工作(Tuomanen, 1995)。

就我們的經驗所知，以及就許多作者所提及的（如Lajunen, 2011; Lindèn, 1999; Tuomanen, 1995; Sipilä, 1989），芬蘭的健康社工在直接服務的社會心理工作中特別被視為專家，在這個領域當中他們參與到民眾生活多面向且獨特的情境當中，給予民眾支持，幫助民眾發展他們的功能性能力(functional ability)，進而復健。健康社工與病人系統、其它社會及健康組織，以及任何利害關係人的網絡的連結攸關著這種情境。健康社工是跨越邊界(boundary spanning)的專家，他們的工作跨越不同系統、組織及專業領域的邊界(Matteri, 2010)。他們作為個案經理(case managers)，協調個別個案的服務(Ala-Nikkola & Sipilä, 1996)，卻沒有經費預算上的責任。健康社工開始處理一個案主時都會包括評量(assessment)這種生活情境。評量的寬度則視病人的生活情境和需求以及健康照顧團隊的需求而定。在評量的末了健康社工會做出其對於病人生活情境的結論，並且在病人的檔案中記錄其陳述以傳遞必要的資訊並說服(Ruotsalainen, 2010)其他處理這個個案的專業工作者。

好幾個研究者的結論均指出關於芬蘭健康社會工作的實證研究很少（如Björkenheim, 2007; Heinonen, Metteri, Mackey & Pajula, 2001, 73頁）。而已經進行的研究主要是針對社會工作的多重專業工作、位置與觀點（參見如Niemelä, 1985; Tulppo, 1991; Lindèn, 1999; Pylväs, 2003; Aho, 1999）。而很少有研究是關於健康社工有什麼樣的案主，以及誰來使用服務（如Lindèn, 1999; Metteri, 2003, 2004）。有些尚未出版的研究則是關於不同的病人團體，這是因為不同的健康照顧組織針對其病人進行了研究報告，或至少做了統計。因此健康社會工作術語表(Health Social Work Nomenclature) (Holma, 2007)可以被用來決定該對病人做什麼樣的工作。