社區發展季刊

　　依據內政部戶政司人口統計，我國老年人口比率已於2018年3月達14.05%，成為高齡社會，此外，依據行政院國家發展委員會我國人口推估，預計將於2026年成為超高齡社會，21%以上的民眾為老年人。由於老人具較高的慢性病盛行率及失能率，在我國人口結構快速老化的情勢下，長期照顧需求也隨之增加，將造成未來全民健保及長照財務相當大的負擔。基此，衛生福利部陸續實施長期照顧與醫療照護跨專業整合的計畫／方案，以提升長照服務量能及品質，減緩未來醫療及長照之財務負擔。

　　有鑑於部分病人因意外或疾病癒後導致日常生活能力受損，出院返家後立即銜接長照服務資源需求逐漸上升，衛生福利部自2017年起推動《出院準備銜接長照服務計畫》（衛生福利部，2023a）。

　　另長照專業服務係2018 年推動長照給付及支付新制之創新服務，置入復能（reablement）觀念，透過專業人員短時間且密集性之介入服務，指導個案及主要照顧者，達到訓練目標，讓個案學習自我照顧能力或家屬學習照顧技巧，翻轉過往被動接受照顧之觀念，以回復或維持長照服務對象生活自主功能，減少照顧依賴。又基於八成以上失能者具有慢性疾病，疾病可能導致失能狀況惡化，失能也可能造成民眾就醫不便或是維持健康的能力下降，故衛生福利部自2019年實施《居家個案家庭醫師照護方案》，由基層醫療院所的醫師及護理人員就近提供社區中居家失能個案健康及慢性病管理，並且由熟悉個案之家庭醫師開立長期照護醫師意見書，提供長照醫事服務建議，協助長照服務人員更了解個案狀況、照顧需求及照顧時之重要注意事項，以建立以社區為基礎的跨專業整合之長照服務。

　　另自2019年底中國武漢地區發生新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）引發的肺炎疫情，隨時間擴散至中國全境及全球多數國家有確診病例發生。臺灣自2021年5月 11日宣布全臺第二級警戒、5月15日宣布雙北進入第三級警戒、5月19日宣布全臺進入三級警戒因應疫情急速變動，中央及地方政府重新檢視並檢討相關防疫作為。因應嚴重特殊傳染性肺炎疫情，考量住宿式機構住民慢性疾病患者比例高，部分需定期至醫療機構就醫；又醫療機構出入人數眾多且較具感染風險，高頻率之外出就醫，將致使機構住民或機構陪同就醫人員暴露於高風險之場所，故衛生福利部自 109年實施「減少照護機構住民至醫療機構就醫方案」。

　　本文將針對長照與醫療銜接整合之計畫進行說明，包含各項計畫之跨專業整合服務模式、執行重點與成果及未來之策進作為。