社區發展季刊

ICF在WHO發展背景，源自國際身心障礙者社會模式運動。譬如，繼先進國家1970年代身心障礙者推動社會模式運動，WHO對身心障礙的定義及名稱也多有變革，一直到2001年發佈ICF的名稱使用（WHO, 2001）。WHO在1980年出版所謂的「國際損傷、障礙、殘障的分類」，即所謂的ICIDH（the International Classification of Impairment, Disabilities & Handicaps）；1990年代中期，WHO針對此ICIDH予以修訂，自此，不再使用「損傷」（Impairment）與「殘障」（Handicap）的字詞，以「功能」（Functioning）和「健康」（Health）取代--「國際功能、障礙與健康分類」「the International Classification of Functioning, Disability and Health」（國際功能、障礙、健康的分類），簡稱為「ICIDH-2」，且於2001年五月將其簡稱改名為ICF（International Classification of Functioning, Disability and Health; ICF）（Press Releases WHO/48, 15 November 2001）（http://www.who.int/inf-pr-2001/en/ pr2001-48.htm1, 2002/9/28）。

ICF使用主要目的在改變過去使用損傷（impairment）、殘障（handicap）等負向名詞，而使用身體的結構與功能（body structure & function）、活動（activity）及參與（participation）等中性陳述；其次更大的改變在將「環境因素」放入分類考量中，認同「環境因素」角色的重要性，會影響甚或對人的障礙（disability）帶來阻撓（barrier），環境可能對一個人健康狀況會產生更大障礙或是可以維護功能扮演重要角色，即個人健康狀況是否會對此人的「活動」和「社會參與」帶來阻礙，則取決於「環境」是扮演促進者（facilitator）亦或是阻撓者（barrier）角色（role of environment factors in functioning & disability; http://www3.who int/icf/, 2002/9/26）。

簡言之，ICF整合醫療與社會模式（詳見備註解釋），是一個「生理心理社會」（biopsychosocial）策略，重視生理上的「健康」以及個人和社會層面的「活動」和「參與」等三度空間的關係（WHO, 1999; www.WHO.int/icidh/introduction.htm#_toc458327342）（詳見周月清等，2004；周月清、許昭瑜，2004）。

為了與國際接軌，我國於2007年身心障礙者權益保障法（簡稱身權法）中將ICF放入條文中，目的在回應WHO推動ICF的精神，期許需求評量不只重視「損傷」（impairment）的單一醫療診斷，而是也能強調環境障礙（social barrier）的影響，包括將當事者生活環境所需的活動與社會參與納入評量，提供其所需的支持，讓來自環境的限制降到最低（Hurst, 2003），以落實身權法宗旨（第一條）。因此，我國對身心障礙的定義在2007年新法（身權法）有重大改革，採用WHO ICF的定義，從原來的十六類，修改為八大類（詳見身權法第五條）。其中並且指出，在新法通過後五年（亦即2012年），臺灣身心障礙者全面以此新定義參與鑑定，以重新取得身心障礙的福利身份。2012年ICF在臺灣作為鑑定依據正式上路，過去單一以醫生鑑定「損傷」者被稱為「舊制」，而現階段依據2007年新法而進行的鑑定方式，被稱為「新制」，即所謂的「身心障礙新制鑑定」，由社政和衛政結合執行（衛生福利部社會及家庭署，2013；衛生福利部護理及健康照護司，2013）。

臺灣在2007年新法的修法過程中，由社福背景林萬億教授主持的修法會議，參與者中含來自社福健康背景者（包括本文第一作者）及民間社福團體，當初放入ICF主要目的，同ICF在WHO國際障礙者運動的訴求，期許ICF將「活動」、「參與及社會環境」放入，以跨領域專業團隊方式進行評估，而非如舊制單一由醫生診斷，只看損傷部分。而在2012年上路前，依身權法第六條，衛政必須介入，因此由當時衛生署照護處負責ICF中文版翻譯工作，而社政則另有五個相關實驗研究案的執行（賴兩陽，2011）。

為回應ICF強調健康與環境互動關係、整合醫療與社會模式及強調「生理心理社會」（biopsychosocial）策略，我國2007年身權法在第五條、第六條、第七條，皆明文指出整合「專業團隊」進行鑑定及評估含活動與社會參與需求，以及第一條也指出新法目的在維護身心障礙者之權益，「保障其平等參與社會、政治、經濟、文化等之機會，促進其自立及發展」；然自2012年執行「身心障礙者新制鑑定」以來，新制鑑定是否如預期般，鑑定評估含括評估受評者「活動與參與社會生活」的影響（第五條），及執行「需求評估」時也納入受評者「照顧服務需求、家庭生活需求、社會參與需求等因素」（第七條）？事實似乎備受質疑，譬如，張恆豪（2013）指出，ICF執行以來，社政與衛政缺乏溝通與理念交流，社福幾乎沒有參與空間，社會模式觀點也不再被討論；另，各種教育訓練似乎只強調操作細節，ICF的精神理念不一定在訓練課程內涵（詳見教育訓練的相關執行手冊），現階段ICF相關規劃、訓練、執行、檢視，也缺乏跨不同專業的參與；而所謂第一階段醫院鑑定及第二階段的福利需求評估，事實上也非以「專業團隊」方式進行（詳見新制執行流程）。在周月清、張恆豪訪談身心障礙者本人針對新制鑑定經驗的研究（2015），發現受評者生活環境所需的活動與社會參與並未納入評量，提供其所需的支持，從障礙者觀點來自環境的限制，並未因此降低，以及身心障礙者自立生活，即平等權益保障落實與否，未如預期放入新制鑑定及福利需求評估考量，亦即，仍然重視「損傷」（impairment）的單一醫療診斷， 強調鑑定工具的標準化，但個別獨特性及需求、活動參與、環境障礙（social barrier），在現階段ICF鑑定新制，形同口號，ICF強調的社會模式觀點，幾乎不被討論。

2012年我國所謂「ICF」障礙鑑定新制上路，至今二年有餘，已經約有33萬8,645人（2014年第三季）身心障礙者完成「新制鑑定」（衛生福利部社會及家庭署，2015），國內現階段ICF新制執行與當初修法時將ICF放入條文的期待是有所落差，基本上，臺灣現階段新制執行與WHO推動ICF的精神是背道而馳，現階段政府委託規劃及執行團隊，包括相關協會成立（社團法人臺灣國際健康功能與身心障礙分類系統（ICF）研究學會），仍然以醫療訓練背景為主；鑑定執行包括後續福利服務給付，仍然只看重損傷、仍然停留在醫療模式觀點、仍然只強調障礙的分類等級、和過去舊制只關心資格審查與資源配置的程度分級差異不大（詳見周月清、張恆豪研究，2015）。

因此，值此之際，有必要回顧國際與 WHO ICF相關文獻，以及國內的相關文獻，藉此文獻檢閱，提供國內相關讀者，包括執行的政府人員與專業工作者，尤其身心障礙的被鑑定者，了解國內目前執行和當初WHOICF制定哲學和原則的落差，以有助於即時修正，回歸原來的立法精神與目的。本文目的，即在檢視國內外與WHOICF相關文獻，並針對當今新制執行與WHOICF制定強調精神落差提出討論。