社區發展季刊

醫療行為目的在於減輕痛苦、延長人的壽命，在民主高度進步之社會，醫療不再是單純之行為其與許多社會議題相關，雖然「視病如親」的人道專業關懷為醫護人員的基本修養，但是在全民健保實施總額支付制度有限資源下，醫療是否仍能堅持專業倫理照護程序與達到醫療資源合理分配於病患為相當大的難題。

全民健保自實施總額支付制度後，原本濟世救人的醫療院所，逐漸產生醫療體制企業化、私有化與市場化的趨勢，因此，當臺灣醫療的最後「道德」防線受資本主義體制攻陷後，除了有利於資本家外，受影響的卻是全社會，在利益導向的醫療發展趨勢下，是否使醫師置身於外，抑或正在侵蝕人們對醫師所期待的道德要求，且已扭曲醫學院所教育的價值觀。在總額支付制度下有限的醫療資源；使得瓜分醫療資源大餅日趨不易，部分醫師為配合任職醫療機構成本控制政策，病患在未痊癒情況下仍需再次就診支付掛號費與診療費，此外有利於診療報酬致產生過度醫療行為，如此有違公義的醫療行為，不但加重許多社會貧病弱勢族群與老人的經濟負擔外，更使此族群無法再追加有益於自我健康的自費用藥或醫療費用，而這些貧窮線以下的弱勢族群，在社會福利政策下，尚可得到政府的補助，最窮困的則是中低收入家庭的弱勢老人，不但家庭經濟有限，因無法順利就業更難以支應部分負擔的診療費用。

過去全民健保採論量計酬制，財務壓力大，為控制醫療費用成長，審核給付趨於嚴格。如今實施總額預算制度，雖可控制醫療費用的無限制成長，由於總額點值直落，醫界警覺須自我約束管理，各醫院在避免虧損情形下，部分醫院診治病人，採取「擇輕而治」的策略，由於診治輕病病人，醫療成本較低，服務量較易擴大，而且無醫療糾紛的風險，如此產生大部分急、重症病人被推至醫學中心等大醫院，而大醫院避免閒置床位影響收入，造成急診處擠滿等床住院的病人，不但延誤急、重病的診治，也增加院內感染的危險，最佳的例子即是邱小妹妹人球受虐案，因為小醫院無能力醫治，大醫院也無病床醫治，可預見的是，對於堅持依據醫療倫理道德，務實執行正當醫療業務的醫療院所，因為服務量未達預期收支，面臨退出醫療市場，造成劣幣驅逐良幣的不良後果，總額給付制度實施致醫療責任與醫療風險轉嫁於醫療院所與病患的身上，高價藥品使用部分則使醫院重新思考調整用藥及用料之治療模式，以兼具療效又價廉藥品方能達到最大效益，但此項調整藥物治療模式，卻可能降低醫療品質。隨健保總額點值調降，醫療單位原本耗用的執業成本支出並未隨之降低，當獲利大幅降低抑或虧本狀況發生（如當點值掉至0.8元時，原本半身麻醉費用由2,250元下降為1,800元，而醫院護士人事成本支出並未隨之八折），雖然健保已增加給付範圍和高價檢查與藥物等項目，但未大幅調整健保費與固定總額支出，部分醫院改採成本較低的藥、醫材，以替代國外原廠藥物及器材，以平衡醫療及員工薪資支出或精減醫護人力成本，則影響病患就醫權益。