社區發展季刊

健康是一項基本人權，每個國家應該設法保障其國民基本的健康需求，不論其為何膚色、種族、社會階級（層）皆應受到合理的滿足。早在西元1946年世界衛生組織（World Health Organization, 1947）的國際衛生會議，即指出「健康是一個完整的生理，心理和社會福祉，而不僅僅是沒有疾病或不虛弱的狀態。」此處強調「健康」是一種全人且多面向的概念，而政府部門要達到民眾健康也非僅是衛生部門之力就能完成。除了我們所熟悉的遺傳或生物因素會影響健康，其他社會因素如社會階層、壓力、早年生活經驗、社會排除、工作內容、失業、社會支持、癮頭、食物狀況及居住環境之交通便利性皆證實能決定個人健康情形（Wilkinson & Marmot, 1998），所以談到健康照顧至少包括科學（Science）和社會（Society）兩個面向，彼此互為周全性、協調性和連續性的功能及角色，實缺一不可。

近年來，臺灣政府正大力推展疾病診斷關聯群（diagnosis related group, DRG）及急性後期照護（post-acute care），因成本考量，醫院將面臨縮短病人平均住院日（average length of stay）的壓力，依國外學者經驗指出許多尚未痊癒的病人，可能被迫提早出院（Evashwick, 2005）。如此，出院準備服務便成為結合醫院、急性後期及長期照護服務完整連續性照顧模式的樞紐，唯有透過出院準備服務與長期照顧管理中心的連結，才能使民眾更了解服務模式，進行相關服務的連結，才能讓民眾能獲得適切的服務協助（陳亮汝、蔡麗珍，2012）。且美國學者Kane & Kane（1987）定義長期照護為：「對先天或後天喪失生活功能的人提供一段時間的健康、個人照護及社會服務。」也因為長期照護服務僅少部分是屬於專業醫療的部分，大部分的照顧活動為個人生活與社會服務，與個人偏好及失能情形有關，需根據使用者個別需要，提供跨專業化、整合性與包裹式的彈性服務。如此，傳統衛政及社政資源及服務的協調與整合，衛生和社會服務部門及人員間的夥伴和合作關係的重要和體現，確實是全世界國家面臨人口老化、服務整合的一大挑戰。正當國內人口正快速老化、慢性病的盛行、全民健保財務壓力、醫療服務型態的轉型及長期照顧需求增加，各醫院皆更迫切推展出院準備服務，故整合醫療衛生與社會福利業務，將有助社會政策與資源整體規劃調配，建構完善的社會福利、社會照顧及醫療保健體制。本文將以「出院準備服務」為例，經文獻回顧探討出院準備服務過程中需衛生與社會福利的整合，而衛生和社會服務專業間團體有效且良性互動，才是該服務的成功關鍵。