社區發展季刊

隨著環境衛生的改善、醫療的服務、免疫能力的增強、營養改善及社會福利制度之建立等因素之影響，世界各地老年人口都在增加，造成全球有史以來，65歲以上人口最多的時期。全球老人總人口數，從1990年的3億5,700萬，預計2025年會上升到7億6,100萬，屆時全球每7人就有1人是老人（U.S. Bureau Census, 1996；引自林歐貴英等合譯，2003：39）。已開發國家的老人總數，占全球老人總數60％，預計到2020年會增加到75％。而在OECD國家中，65歲以上人占總人口之比率，於1960年平均為8.7％，至2000年平均為13.8％，預估2040年平均為25.6%。除了亞洲的日本以外，世界前25個人口老化最嚴重的國家都在歐洲；以老人人口占其所有人口的比率來看，前五名依序義大利18.1%、日本17.4%、希臘及瑞典均為17.3%、西班牙16.9%及比利時16.8%（OECD,2005:101）。在OECD國家因應這股高齡化潮流，有所謂「灰色革命」、「銀髮產業」、「照顧產業」、「健康產業」、「長期照顧」等各式各樣的說法及發展。

在高齡化潮流下，高齡者的自立生活和促進健康成為主要目標，也帶動了商機市場及相關研究課題的發展。日本東京迪士尼樂園不得不屈服於現在高齡、少子女化現象，推出無限暢遊的優惠票價，堪稱史無前例轉攻銀髮族商機（魏國金，2008a）。日本經濟產業省和千葉縣政府採用「10坪健身房」構想為專案研究課題，在千葉縣柏市高齡者居多的住宅區或商店街開設10所「10坪健身房」，在只有10坪大的室內罷設5到7具的健身器材，目的是為了幫助高齡者維持健康身體及促進腦的活性化，預防發生失智症及避免臥病在床的痛苦（黃菁菁，2007）。

在日本越來越多膝下無子女或老來無伴的高齡族群將寵物當作人一般疼愛，因此業者紛紛推出各式各樣的住宅寵物設施，如「寵物日光房」作為寵物的休憩及聚會場所；「寵物柵欄」裝設於家中主要通道，防止寵物在客人來訪時爆衝；以及「寵物洗腳槽」設於門口，讓寵物散步回來後可以用熱水洗腳（鄭曉蘭，2007a）。日本一家顧問公司預測50年後少子女高齡化社會的殯葬業演變，首先可能成真的是在「超商葬禮申辦服務」挑選代辦葬禮業者，讓遺族能有比較價格或選擇服務的機會；另方面，由於興建火葬場及殯儀館土地取得不易和周邊居民的反彈，可能發展在海上興建兼具「殯儀館」及「火葬場」功能的「海上殯儀船」未來產業（鄭曉蘭b，2007）。

英國「生命信託基金會」的研究報告宣稱，到了2048年退休長者可以獨立住在自己的家，實現不必賣房子支付養老的「老有所住」或「在家養老」願景。未來高科技養老照顧住宅的運作，包括：（1）先進視訊：在家中裝設大小如一面牆的電視，透過螢幕可以面見親友聊天；（2）家庭設備的安全感應器：如地板感應器，當居民滑倒或走出房子時，會通知醫護人員與親友；炊具感應器，預防老人忘記爐上在炊煮東西；冰箱感應器，牛奶快喝光或食物快吃完時，會發出警訊；語音秘書水龍頭，水槽與浴缸的感應器感應到水龍頭沒關緊，會觸發聲響；（3）照顧老人的設備：如自動給藥器，發出嗶嗶聲提醒居民服藥；晶片植入物，讓相關人員得以追蹤老人的行動；手機，可用來監測心律；（4）情境感應器：老人進家門時，會播放最愛聽的音樂，也可用來調整溫度與燈光（魏國金，2008b）。

在此高齡化現象的趨勢下，除了盛行健康促進-「長命百歲」主流概念外，對於失能者的照顧，催促著OECD國家都扣緊著長期照顧服務的途徑、成本、品質等議題，找尋提升所有失能者的長期自主生活方法（Gibson et al. ,2003；OECD,2005:101）。因而有關長期照顧的對象，則是從少數貧窮老人轉為多數一般老人及各年齡層的普遍問題；討論的議題由私領域轉入社會化的公領域；同時對有需求長期照顧的服務界定為「新的社會風險」（陳正芬，2006：16；Morel,2006：227）。

由於高齡化、平均餘命[2]的延長、疾病型態的轉變及失能人口大幅的增加等因素，有關長期照顧服務的需求也日益增加。另家庭及社會結構的改變，如核心家庭及雙薪家庭增多、婦女較高的勞動參與率、少子女化現象等等，都影響了生產及照顧人力之供給。換言之，需要長期照顧服務對象的需求越來越多，而能夠提供照顧的人力是越來越少；此一現象漸引起諸多的注意、關切及改革行動。

臺灣在1993年底[3]65歲以上人口數占總人口數超過比率7%進入「高齡化社會」；在2006年底65歲以上人口數占總人口數比率10%。若依據行政院經濟建設委員會未來人口結構之中推估至2018年[4]超過14%進入「高齡社會」，2026年[5]則會超過20%，往「超高齡社會」。如此看來，臺灣由「高齡化社會」（1993年）進入「高齡社會」（2018年）約只需花25年的時間。人口老化速度，僅次於日本歷時24年（1970-1994年），較之英國及德國歷時45年、美國歷時70年、瑞典歷時85年、法國歷時125年為短（林維言，2000：6）。臺灣人口老化速度僅次於日本，在退休政策、健康及長期照顧政策、及社會福利政策等之因應上形成一股壓力。

依據2000年行政院主計處的戶口及住宅普查資料，臺灣地區需要長期照護者為33萬7,510人；其中13萬5,488人需重度（占24.8%）與極重度（占15.3%）照護，另20萬2,062人需輕度（占40.1%）及中度（占19.8%）照護。又依據2005年內政部委託辦理之「我國長期照顧財務制度規劃研究」（鄭文輝等，2005）顯示，則預估10年後（2016年）具有ADL及IADL障礙失能者人數合計達72萬餘人。

臺灣的政府部門約在2000年代左右，出現有關長期照顧的研究或著作，最早為行政院研究發展考核委員會編印之「配合我國社會福利制度之長期照護政策研究」（吳淑瓊、呂寶靜、盧瑞芬，1998）。國家衛生研究院論壇以「智庫」角色，分別在2000及2004年出版2本論文集，均以長期照護財務問題或制度為探討主題；又內政部2000年所發行之「社區發展」第92期季刊，中心議題以「長期照護體系之建構」為主軸。臺灣在政策及制度之規劃上，2007年定案的「我國長期照顧十年計畫」，大致顯現臺灣長期照顧政策之方向確定。2008年馬英九競選總統的政策提出「長期照顧保險」為口號；執政後2009年7月23日正式成立「長期照護保險籌備小組」，逐步展開長期照護保險各項議題的深入探討及規劃，同年12月完成「長期照護保險規劃報告」及建議應研提「長期照護保險法」及「長期照護服務法」二項法案，以使制度實行具備法源基礎。2011年1月25日行政院長吳敦義主持「社會福利推動委員會」，表示長期照護制度要分階段推動，先通過長照服務法，再建立長照網絡，最後建立長照保險制度；同年3月31日行政院院會通過「長期照護服務法」草案，未來待推動立法及執行。然而監察院在2012年4月6日監察院對內政部及衛生署執行長期照顧10年計畫成效不彰提出糾正案，可見臺灣建制長期照顧制度過程亟需集思廣益而成。

換言之，臺灣推動長期照護體系之三部曲，第一部曲持續推動長照十年計畫整備服務資源，第二部曲推動長照服務法立法整建服務網絡，第三部曲推動長期照護保險法整合長照制度。因而本文基於政策學習的觀點，以OECD國家之長期照顧改革策略為借鑑而知興替；或是站在後發優勢的觀點，期待臺灣學習建立可長可久之長期照顧制度。因而底下分為2部分來論述，一部分針對OECD19國的長期照顧改革策略說明；另一部分，借用OECD的長期照顧改革策略思考臺灣長期照顧之發展方向。