社區發展季刊

根據內政部戶政司於2008年1月09日發布之老年人口數統計資料，台灣老人人口數已有2,343,092人，占全國總人口之10.21%以上。此數據意指台灣已然從「高齡化社會」（Aging society）階段逐漸邁入「高齡社會」（Aged Society）階段；這也表示面對亟需解決之各形各色老人需求與問題，將會不斷地接踵而來。台灣之社會價值觀、經濟發展、人口結構、家庭組合型態與功能、生活習慣、社會機能、福利需求等，全已驅複雜化、多元化；尤其家庭對老人之照顧（Caring）功能與方式，更是與過去有著極明顯之差異。故而，建構「長期照顧制度」（Long-term care institution）便成是除經濟、醫療、休閒外，未來老人們會最為迫切需求之項目；此對失智、失能程度較嚴重者尤甚。社會各界對老人長期照顧之定義或許有著看法上之歧異，但綜歸其各自之照顧目標、項目、措施、性質、內容、服務方法、工作方式、施用對象及定位，實不超脫居家式服務（Home-help services）、社區式照顧（Community-based care）、及機構式照顧（Institutional/Residential care）等三大範疇（蔡啟源，2000，2001a，2001b，2003）。歷年來，政府善意地為解決老人被照顧之需求，陸續於各縣（市）設置有「長期照護管理中心」、「居家服務支援中心」、「老人福利服務中心」、「社區照顧關懷據點」等單位，甚至強調「單一窗口」服務；惟其在名稱上雷同，各別功服務內容與定位區分不明確，區域性服務功能又是混雜不一之情況下，在執行上實是疊床架屋，服務效果不能彰顯（梅陳玉嬋、楊培珊，2006）。就因各服務單位係隸屬在不同行政組織結構下，其所負責推動之照顧服務項目及內容，就缺乏整體性規劃，在分工合作無法相互協調、配合情況下，屢屢致使老人及家屬們莫名究竟、難以妥善利用，導致資源白白被浪費，服務效益了無可陳（蘇麗瓊、黃雅鈴，2005）。為避免上述現象繼續存生，中央政府居位領導、指導、督導之地位，應要：如何規劃、推動、執行合宜之完整性（Comprehensive）長期照顧制度？長期照顧相關法令制訂是否周全？如何培訓「質」、「量」兼備之照顧人力？長照制度之財源應如何運籌？被照顧老人及其家屬要分攤那些責任與義務？……等，都會因老人人口之持續成長，必得謀求解決之道。

現代女性不論在教育程度或勞動市場參與之比例，均較過往提升許多，並占有舉足輕重之份量。從下列理論之觀點，就可得知在現代社會價值觀中，女性早已不必然被認定需得負擔「照顧家中老人」之傳統責任（石井京子，2003，pp.20-21）：

分工／役割理論（Task-sharing theory）：強調為維繫及統合家庭之機能，女性在家庭中最適合、也被期待要擔任育兒與顧老之工作；當家庭責任分工過於單一化，或自認照顧表現無法勝任而生有罪惡感，或無法承擔生活周遭所賦予之角色期待壓力時，現代女性就不一定會接受照顧工作之要求與分派。

性別理論（Gender theory）：強調從社會、文化、傳統與男權中心之角度，女性是被期待要擔任在家庭中之照顧角色與職責，此論點顯然與女性在家庭中之傳統地位與權力份量有所關連。但是當現代女性在經濟收入、權力結構之地位與角色已能有左右決定之份量時，則就不一定會接受照顧角色之要求與分派。

交換理論（Exchange theory）：強調居於對被照顧者之感恩與回饋心態，在老人有需要時，便用承擔照顧責任方式以回報恩情；只是此說較適用於照顧者是配偶及親生兒女，若是為媳婦則並非一定是如此。尤其當媳婦與公婆間並無良好互動關係，或本身為工作族，或有未成年子女，或可以付費方式請人照顧代勞（Care substitution）情況下，當然就不一定會接受照顧工作之要求與分派。

資源理論（Resource theory）：強調男女平等意識已存在於現代社會中，照顧工作並非必得全限由女性來承擔不可；在家庭中，男性也同等地具備要共同分攤照顧之責任與義務，也是家庭中既存、可供運用之另一照顧資源（Care resource）。何況社會中也已存在著許多照顧資源可供選擇與運用。

上述理論所闡述之內涵在在反映出現代之家庭事實：(1)不能單依賴女性來擔負照顧家中老人之責；(2)男性絕對有分攤照顧老人之能力與義務，是足可供運用之既存之照顧人力資源；更重要的是，(3)家庭（Family）不是唯一被認定可提供老人照顧之場所（Location）。所以，政府所規劃、制訂及推動之「老人長期照顧制度」，就是社會福利服務之必要措施與作為；換言之，政府有義務與責任在「家庭範圍」以外，連結所有相關資源來建構正式而完整之「照顧系統」（Care system），以確保老人晚年之生活依賴（Life dependency）能享有一定之品質。

若以理性步驟（Rational approach）來規劃長期照顧制度，勢必先要確定與掌握需要被照顧之不同年紀及性別之老人人口數、分佈地區、渠等之身心理狀況、所需要之照顧型態、經濟負擔能力、現有之各類長照資源等相關資訊（DiNitto, 2005, pp.5-7）。內政部於民國96年10月19日公布：各縣市政府最快將於同年11月開始辦理「家庭托顧」、「居家復健」、「交通接送」等三項長照業務；此三項服務在性質上雖是隸屬於長期照顧範疇，但卻未曾考慮到其是否為居住在不同地區、不同年紀、不同性別、不同失能及失智程度之老人們所需要的？其實，這三項服務只是在強調服務方法（Service means），並非依照老人之需求指標（Need indicators）、需求人口數量來決定服務提供（Service delivery）之方式與內容。截至目前，政府所做之任何有關長照服務之決定，都是以推估（Assessment）方式在計算，從未在全國各地進行過相關之需求調查（吳淑瓊，2003；吳淑瓊、呂寶靜、王正、莊坤洋、張媚、戴玉慈、曹愛蘭，2003）。以台南市為例，為配合中央推動上述三項長照業務，市政府才於96年10月起率先全國進行「疑似失能者普查計畫」，結合社政、民政、衛生系統，主動尋找先前中央所推估有逾八千位可能需要長照服務之失能者，是分佈在市區之何處（資料來源：http://iservice.libertytimes.com.tw/2007/11/04）？雖然如此之作為似是符合前述之理性步驟來貫徹社會福利政策執行之內涵，但中央政府卻是先點畫紅心，再由地方政府來圈畫箭靶；作法本末倒置、前後次序倒錯。

根據行政院主計處「民國89年戶口及住宅普查」（2001）統計資料顯示：台閩地區共有338,417人需要長期照顧服務（含各種不同失能分級程度者）；其中65歲以上老年人口就占其中之53.9%，有182,351人，約為當時老人總人口數之9.7%。民國93年內政部統計處之人口統計資料顯示：老人總人口中有17,186位失智症者、81,593位智能障礙者、83,175位精神病者，共為 181,954人（合計約為當時老人人口數之8.5%）。民國94年1月到9月全國各地政府之「長期照顧服務統計資料」顯示：接受「居家服務」之老人人數共為 35,962人（約為老人總人口數之1.5%）。根據「民國94年老人狀況調查報告」（2006）中所陳述有關全國65歲以上受訪老人之調查結果，其中與長照服務有關之統計資料為：

(1)約有90%之75歲以上老人會因視力、體力、反應之衰退，在外出散步、搭車、上街購物等社會性生活活動上有困難；而吃飯、穿脫衣服、洗澡、刷牙、洗臉、梳頭髮、控制大小便等日常性生活活動有困難之老人比例，亦隨其年紀之增長而遞升。

(2)逾10%之老人在生活起居上有不同程度之困難；其中需依賴本、外籍看護工、居家服務員、機構服務員、及志工等之協助者，約占其中之20%。

(3)80歲以上老人想住在「安養機構」之比例稍高於其他年齡層之老人群，但所占比例極低。

(4)近30%老人自認身體健康與身心功能狀況不太好，尤其是70歲以上、女性、無配偶、不識字、居住在中部／南部／金馬地區、罹患循環系統及骨骼肌肉系統疾病者尤甚。

(5)因病住院、居住北部／東部／金馬地區之老人，認為配偶（或同居人）是主要照顧者；居住在其餘地區者，則視兒子為主要照顧者；其中，女性老人較依重兒子照顧，男性老人則較依重配偶（或同居人）照顧。

(6)約有98%之老人不知道（或未利用）政府所提供之「獨居老人關懷服務」、「遭受虐待、遺棄之老人保護服務」、「居家護理」，也不知道中／低收入老人可享有「重病住院看護補助費」、「特別照顧津貼」、「老人住宅設施、設備改善補助」等福利措施。

(7)老人認為政府需要提供之服務項目中，「醫療照顧、保健服務」位居第二；特別是居住在金馬地區者。

(8)有80%老人對「老人安養機構、養護機構或養護之家」之服務狀況不盡瞭解，只有不到3%之老人認為理想的居住地方是各類型之安養護機構或老人住宅。

(9)老人對未來生活最擔心的是「自己與配偶之健康、生病照顧問題」；當健康狀況不佳時，近50%之老人不願意住進「養護機構」或「養護之家」，其中女性更甚於男性、年齡為80歲以上者更甚於65～79歲者、無子女者更甚於有子女者、喪偶者更甚於有配偶或離婚者、教育程度較低者更甚於教育程度高者、居住於金馬地區者更甚於居住在其他地區者。

若是認為進行「全國性老人長照需求普查」會過於費時、費力、費錢，難道從上述官方人口資料中，政府也無法研判出老人真正所需要的長照服務內容嗎？

自民國93年底起，行政院即正式成立「長期照顧制度規劃小組」，針對台灣老人之長期照顧需求進行業務規劃及籌備相關事宜。民國96年9月20日在行政院會議中提陳「2015年經濟發展願景之大溫暖社會福利套案」之「第一階段三年衝刺計畫，2007～2009」，將「建構長期照顧體系十年計畫」納為「12項重點計畫」之一；10年內將編列支援經費新台幣817億3,566萬元。民國97年3月14日行政院又通過「我國長期照顧制度之執行計畫」；行政院稱謂：如此具體規劃「強化老人安養」事宜，係為貫徹國家「落實社會公平正義」之施政目標，故將「照顧弱勢」列為施政主軸之一；希冀建構健全之「長期照顧體系」以因應台灣社會「人口老化、少子女化」之發展趨勢，促使建立完善之「社會安全制度與體系」。雖然如是之政治主張與口號似已勾勒出長期照顧之藍圖，但若將其與上述近年來官方之人口統計數據相對照，即可發現：老人照顧之需求事實與與政府目前所規劃、提供之措施間，明顯存在著差距（Gap）。也就是，政府只在做想要做的（What wants to do），而非做需要去做的（What has to do）（DiNitto, 2005, p.2）。從過去政府所推動各類社會福利措施之作為與表現看來，怎能不令人擔心長照制度最後不會淪為僅專屬於中、低收入老人之另一項福利措施；才剛起步之長照制度難道就註定要帶著「供不符需」之宿命嗎？

日本老人平均壽命長居全球之冠，占該國總人口中之比率亦幾乎年年遙領全球各國。日本政府為澈底解決老人介護（即我國所稱之長期照顧）方面之問題與需求，於1989年起開始推動全國性「黃金計畫」（Gold plan）；此大手筆作法引起世界各國之矚目。為要確定公共介護制度在全面實施後能臻完善，在1997年立法通過「介護保險法」；並在2000年正式推動全國性「公共介護保險制度」之前，即在全國各地進行老人生活與介護相關需求之普查，以求能確實掌握到老人長照人口之分佈、結構、性質、需求等相關資料。甚至在2003年時便已開始著手規劃擬於2015年達成之「高齡者介護──支持性照護」工作目標。眼見日本政府從過往到未來，至少已積極地花用超過20年時間於老人介護工作上，且已呈具體之執行成效，想必其中定有許多足可供我輩學習之處。我等若能對日本政府多年來在公共介護所做之努力有所認識，瞭解其沿革之來龍去脈，多作借鏡，相信必能更清楚我國長期照顧制度之定位、期待與走向，進而展現出更有效益、更務實之作為來。