社區發展季刊

臺灣的全民健康保險是一種強制險，係以全體國民為保障對象，目的在增進國民健康福祉。依「全民健康保險法」第10條、第11 條規定：凡具有中華民國國籍，除受刑人及失蹤者外，在臺灣設有戶籍滿四個月者，及非本國籍人士持有居留證明文件滿四個月者，都應該參加全民健保，成為全民健保的保險對象，故全民健保屬強制險性質。全民健康保險自1995 年3月1 日開辦至今，最顯著的貢獻之一是全面提高保險受益人口數，因為該項保險制度大抵已達成減輕民眾醫療負擔、提供適切醫療照護及落實平等就醫權利等既定政策目標，全民健康保險是臺灣少數能獲得及維持高滿意度的重大國家政策。

臺灣的全民健康保險制度在法律上雖然是以全體國民為保障對象的強制性社會保險，但施行上事實上仍未達到全面納保目標，因此臺灣的健保體系實質上仍具有非強制性的特質。故沒加入健保者，我們可預期至少可能將會包括(一)負擔的起保費但選擇不加入及(二)負擔不起保費這二種極端類型的人。由於臺灣的健保具有上述特質，再加上其他因素，臺灣健保開辦至今一直無達到全民納保的目標。

全民健康保險全面施行後，根據中央健康保險局統計資料，我國全民健康保險的被保險人數已達二千一百多萬人，納保率由初期的92%提高至96%左右的水準，加上在民國90 年軍人納保後，全國之總納保率更已達97%以上。但臺灣的健保實際納保率至2000 年後就難以突破97%的水準，一直有一定數量的人口不在我國的健保體系之內；例如依中央健保局比對納保人口和戶籍登記人口的資料發現，至2002年3 月底臺灣仍有約九十多萬人未參加全民健康保險。雖然林季平及林昭吟（2003）最近研究指出，在扣除長期出國人口及控制住公務統計資料錯誤因素後，及中央健保局致力推動未納保人口再納保計畫及方案，我國實質納保率雖已接近98%，但實際而言仍有近50 萬人沒加入全民健保。

雖然未參加健保的原因相當複雜，但國外已開發國家未納保者的人口特質及其社經光譜事實上係相當明確的，而且和其保險體系的制度設計關係相當密切。在非強制性社會保險的國家，例如德國、荷蘭，其參加社會保險的比率雖然未達百分之百，但依其制度規定在一定所得以上者，得選擇加入社會保險或私人保險，因此這些國家的未納保人口並非屬於經濟弱勢族群，其未納保人口反而不是以弱勢經濟族群的選擇性為主。但在像美國這類以私人保險為主的國家有較多未納保人口，美國未納保者人口係以位居社會階層底層的邊際人口為主，例如Hoffman & Wang（2003）指出從2000 年到2001 年美國65 歲以下未納保人口增加超過100 萬人，由3,900 多萬人成長到近4,100 萬人。2001 年平均來說有近六分之一（16.5%）的65 歲以下美國人沒有參加任何健康保險。美國自90年代後平均每年增加100 萬未納保人口，在經濟不景氣時更是使未納保人數增加，僅在1999 年到2000 年略為減少未納保人口。而2000 年到2001 年未納保人數的增加主要是因為經濟不景氣，家庭的收入減少（註：美國健保公私架構和法律規範較對而言較複雜， 相關細節請參考http://www.ahip.org/）。

美國有關健保未納保者的特質，學者們多由不同的面向加以分析，例如年齡、性別、種族、個人或家戶所得、個人或戶長工作狀況、居住地區等。例如以年齡而言，根據Carrasquilo et al.（1999）的研究，以1997 年為例，18 歲以下的未納保者的比例為15%，18〜39 歲的比例為23.9%，40〜64 歲的比例為14.7%，而65 歲以上的比例僅有1%。由此看來，兒童與老人因為醫療保險與醫療救助方案，因此取得健保比例較高。而18〜39 歲的人口因不符合任何公共健保的資格，而本身又付不起私人健保保費且其醫療需求較低，因此較易成為未納保者。

美國相關研究的主要資訊來源，以橫剖面或追蹤調查分析方式為主，研究主軸以保險對象及未納保人口的比例、人數、特質等動態變遷為主，其研究最常使用的兩個資料來源是「當前美國人口抽樣調查」（Current Population Survey, CPS）及「美國家庭調查」（National Survey of America’sFamilies, NASF）。此外美國普查局亦會於每年3 月進行的人口抽樣調查，附帶進行健康保險的相關調查，詢問受訪者於上個年度的投保情形，因而累積許多不同時間點的資料，使美國學界得以進行相當精細的時間數列分析及個體的研究（Levit et al.,1992:32-33, 48; Carrasquillo et al., 1999：468-469; Holanhan & Brenna, 2000:2）。

至於臺灣情形， 林季平及林昭吟（2003）有關未納保原因分析指出，若我們將公務資料因素、制度性因素、工作異動因素、及其他因素排除後，發現臺灣未納保人口的社經光譜和國外已知情形應有所不同，分屬兩個極端，即分別以位居社經地位頂的層菁英人口（如長期出國和已有商業保險給付者）及底層的邊際人口（如低收入戶及失業人口）為主；而在排除長期出國、死亡未除籍、行蹤不明、受刑人、未居於設籍處、及其他因素者之後，發現留在國內的未納保者未納保原因是以「收入不穩」為第一位，因「家庭因素」而未納保的占第二位。若把從未納保者及轉出二年以上者拆開來看，從未納保者有很高的未投保原因比例是「個人經濟因素」，其中以收入不穩比例最高，占86%；而轉出二年以上者也是因「個人經濟因素」而未投保比例較高，其中同樣是收入不穩的比例最高，占60.6%。因此臺灣的未納保者大多數都是因為個人或家庭的經濟因素而不能納保，其中又以從未納保者受經濟壓迫程度較大。

本文主要目的在介紹筆者過去所主持的(一)「調查、推估、分析未參加全民健保者原因」研究計畫案所建立的「臺灣未納保人口母體資料庫」及以該資料庫為基礎所建立的地理資訊管理及查詢系統，及目前正在執行的(二)「保險對象的納保決策模型及其決定因子分析」研究計畫案所欲建立的研究資料庫及決策支援系統模式。其重要性在於過去研究資料的缺乏，我國未納保的相關研究相當少及不完備，若我們對這方面的基礎知識尚沒完全掌握清楚，這將使我們的社會及醫療安全體系出現漏洞，因此就促進全民福祉及增進社會安全的角度來看，進行這方面的基礎研究有其重要性及迫切性。因此本文希望藉以讓相關領域學者專家及政府決策單位了解目前發展情形，以利建構完善的社會安全制度及相關決策。