社區發展季刊

　　全球人口正快速朝向高齡化社會推進，隨著失能人口增加，長期照顧（簡稱長照）是各國必然面對課題（註1）。臺灣面對高齡加速化之趨勢，如何營造友善高齡環境，建立合適長照體系，成為當前政策與產業重要發展方向。自行政院於 2000年核定建構長期照護體系先導計畫，具體研議建構長照藍圖之策略，另於2007年啟動長照十年計畫，初步推動社區照顧系統。此後歷經長照服務網、量能擴充等計畫，於2015年公布《長照服務法》，隔年核定長照2.0政策，傾力建構社區整體照顧服務體系，設立社區整合型服務中心（A單位）、複合型服務中心（B單位）、巷弄長照站（C單位），輸送在地、即時及便利的長照服務。臺灣長照發展從家庭責任到政策制度，從機構照顧到社區體系，從片斷化邁向連續全人照顧，建立照顧型社區長照體系，納入並保障家庭照顧者權益，具體實踐在地老化願景。

　　長照2.0發展以社區為基礎的整合式照顧服務體系，不僅擴大長照資源與普及社區服務，更促進專業服務單位發展，近年尤以居家服務（簡稱居服）呈現大幅度成長。長照2.0實施之前，2015年居服機構合計有173間，服務人數為45,887人， 2020年增長為1, 104間， 服務人數達158,553人，成為社區普及的長照服務（註2），直接關係服務使用者（簡稱使用者）生活品質與健康照顧。在福利民營化脈絡下，居服機構大幅增長雖有助輸送長照服務，提供使用者更多元選擇機會，但也陸續出現諸多弊病。監察院報告中指出衛福部自2018年推動長期照顧給付及支付基準以來，對居服機構到案家服務之實際狀況、品質與申報項目，欠缺合適監管等措施，導致出現投機行為，甚至影響案家權益（監察院，2020）。居服機構快速增長雖達成政策布建服務目標，滿足在地社區照顧需求，但設立門檻相對較低，市場需求劇增，使之成為各方競逐的長照大餅，遂引發居服亂象。

　　長照2.0以特約方式催生出龐大的居服準市場（quasi market），若欠缺相對應調節機制，可能產生準市場失靈風險。福利民營化透過解除管控及公私部門協力，形塑出近似於市場的準市場機制，藉市場競爭刺激服務品質並降低成本。故準市場運作需要充分競爭，個別廠商無法透過調控財貨或服務產能影響價格（Bartlett & Le Grand, 1993, p. 33）。當準市場因規模成本、服務轉換成本及產能有限，限縮服務消費者替代選擇，或甚至無法有效回應廠商，導致不完全競爭（imperfect competition）現象而失靈（Lewis, 2017; Lowery, 1998）。即使在競爭下，財貨複雜性讓使用者難以辨認服務品質，尤其是當購買者與使用者分離時，供需雙方存在不對稱狀態，市場競爭可能出現投機行為。居服準市場是否能充分競爭，使用者是否有能力及足夠選擇，不僅攸關社區在地照顧服務輸送，更實質影響使用者生活品質。

　　龐大居服市場出現後，政府該如何有效因應風險與調節缺失，建構完善社區照顧服務輸送系統，確保使用者權益，遂成長照2.0未來發展之關鍵議題。居服亂象並不代表準市場總是不可避免地失靈，只是在準市場競爭過程中，因服務特殊性及政府管制而面臨失靈風險，並且是出於系統性原因而非準市場本質缺陷。易言之政府有權責監管與調節準市場。居服是長照 2.0最基層也是最直接的服務單位，準市場失靈不僅影響社區長照服務輸送，更直接關係使用者及家庭照顧者的日常生活。本文旨在以準市場觀點，分析居服從政府管制到社區服務輸送的失靈危機。以下，本文依序處理問題為：首先檢視準市場結構及失靈風險，作為後續切入觀點之基礎，其次討論政府管制對居服的影響，接續分析社區服務輸送的問題，最末根據討論結果分別就政策及實務層面提出可供參考之建議。