社區發展季刊

法國哲學家西蒙波娃說：「一個社會怎麼對待老人，揭示出這個社會的原則和目的。」

隨年齡增加，失能通常發生在生命的晚期，功能障礙使得健康照護服務需求更加多元，而疾病慢性化更引發對慢性病患的健康管理及心理適應上的需求。陳信木（2017）針對我國家庭結構發展推計，指出未來家庭結構中典型的核心家庭與主幹家庭雖然仍居多數，但「夫婦兩人」、「單人」、「單親」與「隔代」的家戶型態卻將明顯成長。隨家庭照顧角色與功能弱化，脆弱的關係、不足的社會安全都易讓老人陷入危機與風險，如高齡的衰弱、獨居老人隨家庭支持力量薄弱，致使高齡照護的能量下降，緊急安置、老人保護與公費安置等無扶養義務人或法定代理人，也成為公共政策主要標的對象。Chou & Chi（2002）指出隨著年紀增長，生理功能衰退、罹病機會的增加，會間接影響生活品質，使得老年人朝向成熟發展的機率跟著下降，說明高齡者在社會及生理照顧的需求會更高。因此，高齡社會連帶改變健康與環境、公民社會及人權發展的意識，面對社會環境之變革，將衝擊國家社會安全體系與社會福利的永續性。爰此，如何運用、連結、統整多元及有效能之服務，獲得老人信任、落實尊嚴照顧，建構老人自我發展的能力，更是高齡社會的積極作為。

然而，在照顧的選擇上據劉雅文、莊秀美（2006）的研究指出，老人偏好在家照顧，較抗拒機構照顧，但家人則偏好機構照顧；部分老人會放棄自主權，以增進家人關係，而家人的照顧意願，則與老人過去對子女的互動相關。呂寶靜（2001：40）指出，家庭與其他非正式網絡被老人視為是自己自然延伸，老人在生命週期較早階段所根植的互惠之協助形態，在老年遭遇危機時就發揮作用。反之，未照顧子女者，代間的互惠性影響子女承擔父母老年照顧的意願與責任，可知影響老人晚年生活安排因素多元。隨我國獨居老人與安置個案持續攀升，入住長照機構後之生活與照顧品質穩定性如何，實應持續獲得社會的關注。

回顧我國住宿型長期照顧機構的發展，可溯及1880年《老人福利法》中制訂四類機構式服務，包含「扶養、療養、休養、服務」。1997年修訂《老人福利法》，將老人定義由70歲下降為65歲，修訂老人福利機構為「長期照護、養護、安養、文康及服務機構」等五類。同時，為能解決未立案之小型機構問題，特許小型老人褔利機構在不對外募捐、不接受補助、不享有組稅減免之三不原則下，放寬得免辦財團法人，故私立長期照顧機構家數自1999年快速成長，2003年臺北市的老人安養護機構數達到最高峰208家（周麗華，2003）。臺北市於2000年首創全國將私立小型機構納入評鑑，並據此標準評定各家機構優、缺點及等級。

然因政府補助經費有限、行政作業僵化、非理性家屬、住民身體變化等不確定性因素影響，長照機構相對承擔更多的照護風險（卓春英、林蕙珠，2016）。在《老人福利法》第41條指出：「老人因直系血親卑親屬或依契約對其有扶養義務之人有疏忽、虐待、遺棄等情事，致有生命、身體、健康或自由之危難，直轄市、縣（市）主管機關得依老人申請或職權予以適當短期保護及安置」。同時，《老人福利法》第42條亦指出：「老人因無人扶養，致有生命、身體之危難或生活陷於困境者，直轄市、縣（市）主管機關應依老人之申請或依職權，予以適當安置」。臺北市社區銀髮族長照發展協會吳第明理事長（2018）即指出，臺北市私立老人機構在2014年平均每年收容超過46%低收入及安置家暴個案，較同期臺北市法人機構僅收容10%至15%高出三倍，對照兩者安置的比例，更對照出私立小型機構的公益行為遠高於法人機構。

可知隨壽命延長，失依長者面臨脆弱性、壓迫性及貧困性之多重困境，在照顧資源轉介上多安排住宿型長照機構，藉由全日型照顧提供回應其生活、疾病照顧等多元需求，並成為最終安置之棲身處所。住宿型長照機構之運作涵蓋硬體面與軟體面的跨專業管理，高度仰賴照顧人力提供密集性照顧服務，相關配套措施需透過制度與法規全面性的建立。然而，檢視我國住宿型機構以49床以下之小型機構居多，如何在有限的人力資源下保障及落實以使用者為本位的照護服務，實屬不易。長期照顧服務法於2019年5月24日修正，2019年6月19日公布第14、24、34、39、47條之條文內容，其內涵係針對服務使用者之權益保障議題。《長照服務法》第39條明述：「主管機關對長照機構應予輔導、監督、考核、檢查及評鑑；業者得提供相關服務資料，不得規避、妨礙或拒絕。前項評鑑結果，應予公告。」除此，在《長照服務法》第46條，即參考英國的獨立倡導人制度，指出：「地方主管機關對接受機構住宿式長照服務使用者，其無扶養義務人或法定代理人，應自行或結合民間團體監督其長照服務品質，長照機構不得拒絕。」（全國法規資料庫，2019）。

由此可知，透過獨立倡導人制度推展，除能適度掌握機構照顧服務現況之外，更能藉由服務使用者的視角，回應在機構內的生活品質現況，此主觀性的資訊除能提供有助於提升老人個案權益維護之落實，亦能達到預防抑制虐待的積極目標。然因社會大眾對老人權益仍多感陌生，對住宿型長照機構的認識更是有限，甚至仍停留在早期的刻板印象，推展初期欲邀請各縣市的承辦及民間團體投入並非易事，除向長照機構舉辦說明會外，地方政府同步提供行政支援，以利後續倡導關懷人之招募與訓練，說明獨立倡導人方案需集結機構、政府、民間多方角色分工，方能開展後續各項倡導服務。

然而，現有針對我國獨立倡導人在住宿型長照機構執行倡導服務的本土性研究仍有限，多為相關執行服務經驗，多元性亦無從可知，隨我國各縣市推動經驗的累積，盼能提升獨立倡導服務方案之涵蓋率，故適切回顧我國獨立倡導方案之發展脈絡，回顧實施過程更有其必要，以能掌握長期照顧獨立倡導人服務在個案權益保障、預防照顧爭議、抑制虐待等情事是否具有積極的效果。故本文擬從財團法人雙福社會福利慈善事業基金會自2018年建構桃園市獨立倡導服務方案經驗，剖析推展模式與建構過程，檢視長照機構、服務使用者、倡導團體與政府等多方角色實務運作之互動性，以利高齡社會下獨立倡導服務方案推展與定位。