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第175期 新冠疫情(COVID-19)與社會福利(2021年09月)

美國在新冠疫情下紓困政策對健康照顧系統的影響

臺灣人普遍覺得美國的醫療比較好,筆者在出國前也是這樣認為。常常在報章媒體、甚至是在好萊塢電影中,看到美國的醫療科技或是照顧環境是多麼地先進與舒適。但實際前往美國讀書後,才發現是「一個美國,兩個世界」。在資本主義為主流的美國社會中,單一支付系統的全民健康保險並不存在的。取而代之的是多家不同的私人保險公司以及量能有限的政府健康保險。在這樣疊床架屋的健康照顧系統下,不論是個人或者是企業,支付高額保費(premium)就能夠購買保障更為周全的健康保險計畫(health insurance plan),因此,社經地位較高者與參加職員健康保險計畫的穩定全職工作者,通常能夠獲得較好的健康照顧。

患者保護與平價醫療法案(Patient Protection and Affordable Care Act,簡稱ACA、俗稱Obamacare的歐巴馬健保)規定:金牌計畫至少保障80%的醫療支出、銀牌計畫保障70%,最低的銅牌計畫保障了60%的醫療支出,然而最高等級的白金計畫則保障了90%的支出;換句話說,被保險人只要支付10%的醫療開支 (HealthCare.gov, n.d)。由此可見,購買保障周全的健康保險計畫後,個人支付的健康照顧服務費用,包含自付額(deductibles)、共同給付額(copays)都會相對低;且通常等級高的健康保險計畫所加入的「醫療網絡」較寬廣,能夠看診的醫生或使用健康照顧服務的醫療院所在數量上及選擇上都比較龐大及多元,因此更容易在住家附近找到合適的醫生,進而縮短預約等候診療的時間。相對地,購買較低等級健康保險計畫的民眾,或無健康保險的民眾就只能付出較高額的額外醫療支出、在有限的醫療網絡內尋找數量稀少的醫生與醫院、花比較長的時間等侯醫療預約。通常這些弱勢民眾只能從所謂的「健康照顧安全網」醫院獲得協助,包含公立醫院、學術醫療中心及部份社區非營利醫院(Stevens & Stevens, 1974; Davis & Schoen, 1978)。

除了私人健康保險計畫以外,另外有兩項政府健康保險計畫也占了醫療支出的大宗:分別是Medicare及Medicaid;以2019年的全國醫療費用支出來看,私人健康保險計畫、Medicare、Medicaid分別占了31%、21%、16%的支出(Centers for Medicare and Medicaid Services, 2020)。Medicare俗稱「紅藍卡」,是美國聯邦政府的老人健康保險,提供65歲以上的美國公民或持有永久居留證(綠卡)者及少數未滿65歲的身心障礙者使用。Medicaid俗稱「白卡」,則是美國的聯邦醫療補助,目的是為補助收入及資源有限的人獲得醫療服務。持有這兩項政府健康保險計畫的保費、自付額及共同給付額都較私人健康保險計畫低廉,甚至部份經濟條件不佳的民眾可以用「零元」的代價就獲得政府健康保險計畫。在2019年時,約有37%的美國人口持有政府的健康保險計畫(Centers for Medicare and Medicaid Services, 2020)。看到這邊,可能會有讀者有疑問:既然有超過三分之一的美國人都得到政府健康保險計畫的保障,看起來社會福利還做得不錯,但為什麼還是有很多人沒辦法得到所需要的健康照顧服務呢?

事實上,在美國非單一給付制度的健康保險體系下,即使個人持有健康保險,也不保證能夠得到所需要的醫療或服務。例如政府健康保險雖然保障了被保險民眾的就醫權,但因為請款的行政程序繁瑣,加上給付額偏低,拒收政府健康保險的醫生或醫療院所不在少數(醫生跟醫院可能隸屬不同的醫療網絡)。因此,持有政府健康保險的民眾在預約健康照顧服務時,通常會面對較持有私人健康保險的民眾更多阻礙。例如能夠預約的診所或醫院有限,因此造成等待看病的時間拉長;抑或是住家附近的醫院診所都拒收政府健康保險,因此必須動較長的距離去看診,結果造成就醫的成本,不論是時間上或是金錢上都提高了。在這個情況下,許多持有政府健康保險或是沒有保險的人,無法做任何預防看診或初級治療,只能等到重病時再去急診室。輕症拖成重病,造成急診醫療開支巨大,而且急診室永遠有消化不完的人潮。

在這個體制底下,造成醫院財務系統雪上加霜的是1986年頒佈的「緊急醫療與分娩法」(The Emergency Medical Treatment and Labor Act,簡稱EMTALA)。EMTALA規定醫院的急診部門應提供緊急醫療給所有的病患,不論他們是否有足夠的能力來支付帳單(Centers for Medicare & Medicaid Services, 2021)。此法案的立法原意是保障無健康保險的人民依舊能夠得到妥善的緊急醫療,被視為是社會安全網的一環。但EMTALA缺乏直接的支付機制,在扣除聯邦政府及州政府的補助及部份給付後,仍不足支應醫院的緊急醫療開支。此現象間接造成醫院的呆帳攀升,財務負擔沈重。

講了這麼多美國健康保險的缺點,好像人民都是冤大頭,付了高額的保費後,卻不一定得到相應的照顧。難道錢都被醫院賺走了,只留一個爛攤子給人民嗎?事實上不然,因為美國的健康照顧系統破碎又缺乏整合,因此造就了比其他已開發國家更高比例的「行政費」支出。不是說保險公司抽取高額的行政費卻不做事,但因缺乏系統性的整合,保險公司經常需要在醫院與病人之間,溝通協調療程的進行與支付的金額。雖然曠日費時,但卻是此系統中的必要之惡。因此,在美國高額健康支出的狀況下,錢也不是都流入醫院,因此不見得每間醫院都有足夠的庫存現金(cash on hand)來面對突發狀況。除了少數財務比較健全的醫院系統外,其他中小型、服務有色人種或處於地理位置較貧窮的醫院,通常手上現金常常不足。例如美國最貧困的25%醫院(包含公立、非營利及營利醫院)所儲備的現金,在沒有其他收入的狀況下,只能支撐一週(7.6天)的營運支出(Khullar, Bond, & Schpero, 2020);相較之下,財力較穩健的醫院能夠有在沒有收入的情況下,擁有超過6個月的庫存現金來維持營運(Rau, 2020)。在COVID-19的疫情衝擊下,美國各地的大小醫院都受到程度不一的經濟打擊,同時也曝露了健康照顧系統的脆弱之處與巨大的不平等。在美國的健康照顧系統裡,以富裕的醫院來說,雖然手上的現金足夠營運一段日子,但許多非急需手術(elective procedures)被迫暫停或延後。這一系列暫停非急需手術的應急措施重創了醫院的財政收入,相較於急診入院病患,醫院更傾向服務給付額較高的非急需手術病患。以結構面來看長期仰賴非急需手術來增加收入的醫院,一遇到COVID-19的疫情衝擊,可能造成收入直接砍半。位於中低收入區域,時常服務有色人種及弱勢的醫院,雖然非急需手術可能不占太高的比例,但因COVID-19病毒以不成比例地高(disproportional)比例感染有色及弱勢人種,所以收治大量的COVID-19病患對醫院的財務、人力衝擊十分巨大,對原來財務體質不健全的醫院更是雪上加霜。

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發佈時間:2021/10/05
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